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Doctor José Perea

Motilidad Ocular  y  Estrabismos
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Término Definición
palinopsia

Mantenimiento perceptivo de la imagen visual provocada por un objeto una vez desaparecido éste. Puede ser fisiológica como ocurre con las post-imágenes, y, también, apreciable en patología cerebral como “ilusión óptica”.

pantalla de Hess-Lancaster

Pantalla para realizar el test de Hess-Lancaster. Su dimensión es 1,20m x 1,20m. Está dividida por líneas separadas por intervalos de 7,0cm, determinando cuadrados. La parte central, subdividida por líneas punteadas, queda en cuadrados de 3,5cm de lado. Dimensión preparada para explorar al paciente a 50 cm de la pantalla. Como accesorios para la práctica del test la complementan: *una linterna roja y otra verde, que proyectan hendiduras finas de estos colores; *mentonera para fijar la cabeza; y *gráficas para anotar los resultados.

papila óptica

Lugar al que llegan los axones procedentes de las células ganglionares de la retina. Oftalmoscópicamente es un disco redondeado localizado en el polo posterior, de 1,5 mm de diámetro, situado a 3,5 mm nasal a la fóvea (15º a 18º considerado campimétricamente). Se corresponde con la mancha ciega de Mariotte del campo visual.

par craneal

Cada uno de los doce pares de nervios que, originándose en distintas partes del encéfalo, salen por los agujeros de la base del cráneo. Son (I) Olfatorio; (II) Optico; (III) Motor ocular común. (IV) Patético; (V) Trigémino; (VI) Motor ocular externo; (VII) Facial. (VIII) Acústico; (IX) Glosofaríngeo; (X) Vago; (XI) Espinal; (XII) Hipogloso.

par muscular

Conjunto muscular. En el ojo está constituido por el músculo agonista y el antagonista. Por ejemplo: el recto medio y el recto lateral homolateral; el recto superior y el recto inferior homolateral; el oblicuo superior y el oblicuo inferior homolateral.

paralaje

Desviación angular de la posición aparente de un objeto, dependiendo del punto de vista elegido (Wikipedia).

paralaje binocular

Diferente perspectiva que se recibe de un mismo objeto en cada ojo como consecuencia de la distinta situación que ocupan en el macizo facial. Esta ligera diferencia de imágenes percibidas por cada ojo se denomina “disparidad binocular”, que es clave y esencia de la función de estereopsis.

paralaje de movimiento

Cambio de posición de los objetos en relación a su profundidad cuando se desplaza el observador. Los objetos que están más cercanos al punto enfocado se mueven en dirección opuesta al propio movimiento, mientras que los objetos que están situados más lejos lo hacen en la misma dirección.

paralelismo ocular

Expresión impropia y equivocada para designar ortotropía o ausencia de estrabismo. En el individuo normal los ejes visuales solo están paralelos en la mirada al infinito. Con frecuencia se encuentran en convergencia (toda vez que se mire un objeto situado a distancia finita).

parálisis conjugada

Sinónimo de “Parálisis supranuclear”.

parálisis cortico-supranuclear

Sinónimo de “Parálisis supranuclear”.

parálisis de función

Sinónimo de “Parálisis supranuclear”.

parálisis de la acomodación

Enfermedad paralítica de comienzo usualmente brusco, que suele afectar a los dos ojos al tiempo, aunque puede cursar unilateral. El primer síntoma a detectar es dificultad o imposibilidad en ver de cerca, usualmente en la lectura. Es obvio que cuando este síntoma aparece en jóvenes o sobre un solo ojo, el diagnóstico es más fácil. Si el problema es bilateral y aparece en persona de más de 60 años, las dificultades diagnósticas aumentan. De la misma manera, las molestias serán diferentes según la ametropía previa del enfermo. El segundo síntoma importante a tener en cuenta es la micropsia. Los objetos fijados por el paciente le parecen más pequeños. Esto es más evidente si la parálisis de acomodación es unilateral (al poder comparar), y cuando la enfermedad aparece bruscamente. Desde el punto de vista etiológico pueden considerarse responsables de esta entidad determinados procesos oculares y ciertas enfermedades generales. Entre los procesos oculares están: alteraciones congénitas del músculo ciliar,traumatismos contusos del globo en los que se suelen observar alteraciones pupilares de tipo paralítico (midriasis paralítica post-contusión) o por rotura del borde libre de la pupila, iridociclitis, crisis aguda de glaucoma de ángulo cerrado e instilación de ciertos medicamentos (atropina, homatropina, ciclopentolato, escopolamina, tropicamida etc). En cuanto a las enfermedades generales, las más comunes son: difteria, botulismo, encefalitis epidémica, fiebres eruptivas (gripe, escarlatina, sarampión, viruela, parotiditis etc), sífilis, polineuritis aguda idiopática y ciertosmedicamentos (atropina, antihistamínicos).

parálisis de la convergencia

Descrita por Henri Parinaud en 1886. Enfermedad que cursa con normalidad en visión lejana. No hay estrabismo y los movimientos de dirección (versiones) son normales. No hay clínica subjetiva en esta distancia. El problema radica en la imposibilidad de convergencia en mirada próxima, iniciando la alteración a partir de un metro, con diplopía horizontal cruzada, en tanto que la endoducción de cada ojo y la endoversión es normal. Esto indicaría parálisis nuclear o de función respectivamente.

Para explorar la convergencia tenemos dos modos:

a) El paciente fija un objeto pequeño, aproximándolo lenta y progresivamente por la línea media hacia su nariz hasta verlo doble. El individuo normal es capaz de converger hasta 8 ó 9 centímetros de distancia.

b) Mediante prismas. Este estudio puede hacerse de lejos (a 5 m), donde no actúa la acomodación, y de cerca (a 35 cm), actuando ésta. Para ello, se hace fijar un objeto situado a distancia adecuada y se va pasando la escala de prismas, base horizontal, delante de un ojo. El paciente ha de indicar cuando ve doble el objeto presentado.

Las cifras normales son:

- Convergencia de lejos = 20-25 dioptrías prismáticas.

- Convergencia de cerca = 35-40 dioptrías prismáticas.

En casos funcionales o de poca gravedad el resto de la exploración es normal. En posición primaria de mirada hay ortotropía. La acomodación y la miosis inducidas por la proximidad es normal. Por el contrario, cuando la parálisis de convergencia es desencadenada por lesiones neurológicas, se pueden detectar parálisis conjugadas de verticalidad u otras alteraciones propias de afectación del mesencéfalo dorsal.

Desde el punto de vista etiológico, la parálisis de convergencia revela casi siempre una lesión ubicada en la calota mesencefálica, en su parte más alta. La causa más frecuente de parálisis de convergencia es el traumatismo craneal, aunque sea de importancia pequeña. Es frecuente encontrarla en el síndrome postencefalítico. Otras causas habituales son las enfermedades desmielinizantes. Es menos frecuente, aunque puede verse, en procesos infecciosos agudos, como gripe y difteria. Los tumores del área de los tubérculos cuadrigéminos son causa para provocarla, así como la enfermedad oclusiva en el mesencéfalo superior. La fatiga y la edad sirven de desencadenante. De naturaleza histérica también es posible.

Con respecto al diagnóstico diferencial importa hacerlo con la insuficiencia de convergencia o astenopía de convergencia, entidad que con frecuencia observamos en clínica diaria y que podemos encontrarla en individuos sin otros signos acompañantes, y cuya etiología permanece desconocida. En la insuficiencia de convergencia el paciente presenta dificultad en la lectura, que le obliga a descansar, desdoblamiento de imágenes en visión próxima, mayor facilidad de lectura mirando lateralmente etc. Suele acompañarse de exoforia. El tratamiento mediante ejercicios ortópticos es efectivo. A veces la insuficiencia de convergencia podemos verla ligada a la edad y, también, secundaria a ciertas enfermedades, como miopía magna, enfermedad de Basedow y distrofia miotónica.

parálisis de la divergencia

Descrita por von Graefe en 1864. Rara y discutida enfermedad, no admitida como entidad real por todos los autores. Comienza con un cuadro brusco de endotropía concomitante, aumentando en visión lejana, si bien puede aparecer a partir de 40 ó 50 cm, con diplopía homónima, que remite en visión próxima. Las ducciones y versiones son normales. Con clínica de estas características, tenemos al paciente con normalidad motriz de cerca, que se descompensa a endotropía con diplopía cuando fija un test de lejos, conservando en orden los movimientos laterales manteniendo la correspondencia motora. Es como si desde la normalidad de la convergencia hubiera imposibilidad de llevar los ojos al paralelismo de posición primaria de mirada, donde el paciente se descompensa en endotropía, expresada subjetivamente con diplopía homónima. El estudio pupilar y la acomodación son normales.

Con respecto al diagnóstico diferencial, por la brusquedad del comienzo, pensamos con frecuencia en el estrabismo agudo del adulto. Sabemos que en el “tipo Bielschowsky” suele tratarse de miopes, sobre todo del sexo femenino, psíquicamente inestables, que si bien al principio cursa con diplopía de lejos y normalidad de cerca, al pasar el tiempo se observa en todas las distancias. En cuanto al “tipo Franceschetti”, suele resultar la descompensación tras el test de Marlow practicado por cualquier causa, aunque aquí la diplopía se manifiesta de lejos y cerca. El segundo diagnóstico que puede inducir a buscar la diferenciación es la parálisis uni o bilateral del VI par, que con el estudio de ducciones, de versiones y de la alteración sinérgica paralítica, comprobada mediante video-oculografía, nos llevará a aclarar el problema. Siempre hay que descartar la miastenia gravis con la prueba de la neostigmina.

Las causas más frecuentes de la parálisis de divergencia son: tumores cerebrales, esclerosis múltiple, traumatismos craneales, encefalitis, trastornos vasculares del tronco del encéfalo y ciertas intoxicaciones (saturnismo, alcohólica etc.). Se ha descrito en migraña oftalmopléjica.

parálisis de la mirada

Sinónimo de “Parálisis supranuclear”.

parálisis de lateralidad

Sinónimo de “Síndrome de Foville”.

parálisis de los movimientos asociados de los ojos

Sinónimo de “Parálisis supranuclear”.

parálisis de los movimientos verticales

Sinónimo de “Síndrome de Parinaud”.

parálisis del III par

El III par craneal (nervio motor ocular común) tiene a su cargo la inervación de toda la musculatura existente en la órbita, exceptuando los músculos recto lateral inervado por el VI, y el oblicuo superior que lo es por el IV. Así, de los seis músculos encargados del movimiento del ojo, el III par inerva a cuatro de ellos: recto superior, recto inferior, recto medio y oblicuo inferior. Y además, imprime movimiento al músculo elevador del párpado y a la musculatura intrínseca del ojo (músculo ciliar y constrictor de la pupila). Podemos descubrir parálisis completa del III par, con total participación de la musculatura extrínseca e intrínseca inervada por él, o parálisis parcial con la gran variabilidad de cuadros a que puede dar lugar. Afortunadamente el nervio motor ocular común es el menos vulnerable de los pares craneales que condicionan la motilidad ocular.

La parálisis completa del III par es bastante frecuente. Su diagnóstico no suele ofrecer dudas. El paciente presenta ptosis palpebral, por afectación del elevador del párpado, y el ojo en divergencia por parálisis del recto medio. Es frecuente que no aqueje diplopía por la protección que aporta la caída del párpado. El estudio de las ducciones aporta imposibilidad funcional al realizar aducción, elevación y depresión. En parálisis del III par podemos apreciar midriasis con arreflexia pupilar y parálisis de acomodación. En parálisis parcial del III par, cuadro incompleto, se afecta solo algún músculo de los varios que inerva. Es mucho más frecuente que la total. Estas parálisis incompletas no suelen presentar oftalmoplejia interna. El ptosis, si existe, suele ser muy discreto. Por lo demás, cualquier combinación es posible. Se puede ver paralizado cada músculo aisladamente; o, por alteración de la rama superior del III par que inerva el elevador del párpado y el recto superior; o, la de la rama inferior del III par, que inerva por su rama interna al recto inferior y al oblicuo inferior y, por su rama externa al recto medio. También podemos encontrar de forma aislada parálisis de la motilidad intrínseca, e, incluso, solo parálisis del esfínter de la pupila con respeto de la acomodación, y, sin olvidar la parálisis aislada del elevador del párpado superior.

Las formas clínicas más frecuentes son:

  • Parálisis total del III par con alteración pupilar asociada.
  • Parálisis total del III par sin alteración pupilar asociada.
  • Parálisis parcial del III par, encontrándose parálisis aisladas de cada uno de los músculos inervados por él.
  • Parálisis de la rama inferior del III par, que cursa con exotropía por parálisis del recto medio, hipertropía por parálisis del recto inferior, inciclotropía por parálisis del oblicuo inferior, y midriasis paralítica por alteración de la rama que se dirige al ganglio ciliar.
  • Parálisis de la rama superior del III par, que va a producir parálisis del recto superior y blefaroptosis.
  • Parálisis de los dos elevadores de un ojo. Se trata de parálisis del III par en la que se encuentran involucrados el recto superior y el oblicuo inferior de un ojo. Clínicamente se manifiesta como hipotropía, con imposibilidad de elevar el ojo tanto en abducción como en aducción. Hay que hacer diagnóstico diferencial con la parálisis unilateral de la elevación, enfermedad en la que no hay hipotropía en posición primaria de mirada y el signo de Bell es positivo.
  • Parálisis aislada de la motilidad intrínseca.
  • Parálisis bilateral del III par (muy rara).
  • Oftalmoplejia total. A la parálisis del III par, se le suman las del IV y del VI.
  • Síndrome de Axenfeld y Schurenberg. Esta rara enfermedad, de comienzo muy precoz y de etiopatogenia desconocida, cursa de forma muy singular. Casi siempre se observa sobre un ojo ambliope. De manera muy regular y hasta rítmica, sobreviene la parálisis total del III par, seguida de una fase espasmódica en la que aparece la contracción de los músculos que, previamente, habían estado paralizados, y todo ello de modo indefinido durante toda la vida. 
  • Parálisis recidivante del III par. Se da particularmente en niños durante los diez primeros años de vida. Suele haber componente hereditario. Con frecuencia va precedida de aura, comenzando la crisis con cefalea de intensidad variable y a veces con vómitos, para a continuación desencadenarse la crisis paralítica del III par, cuya duración puede ser de días o, incluso, semanas.
  • Vértigo paralizador (Gerlier). Sobreviene en forma de crisis. Duran alrededor de quince minutos, con conducta recidivante. En esta rara enfermedad se asocia un síndrome vertiginoso a la parálisis total o disociada del III par.
parálisis del IV par

La más frecuente después de la parálisis del VI par. El IV par craneal inerva solo el músculo oblicuo superior. Este músculo, a diferencia de los rectos horizontales, no tiene una labor pura y simple, sino que, debido a su línea de acción, formando con el eje ocular (eje Y de FICK anteroposterior) ángulo de 50º, en posición primaria de mirada su fuerza se divide en sus tres componentes con la correspondiente triple acción: torsión, horizontal y vertical. 

Concretamente, incicloducción, abducción y depresión. De acuerdo a las concepciones clásicas, cuando el ojo se encuentra en abducción, tendiendo el plano de acción del oblicuo superior a la verticalidad con respecto al eje Y de Fick (anteroposterior), el movimiento muscular va a ser de incicloducción (rotación interna), con el componente de abducción de importancia muy secundaria, porque al insertarse el oblicuo superior en la esclera por detrás del ecuador, la acción fundamental jamás va a ser pura. Por otra parte, en aducción, en el que el plano de acción muscular de este músculo tiende a la verticalidad con respecto al eje X de Fick (horizontal), la actividad fundamental será de depresión del globo ocular. Así pues, el músculo oblicuo superior es, esencialmente, inciclo-rotador, y con función de depresión en la posición de aducción. Debido a que en aducción, concretamente en 50º de la misma, el plano de acción del oblicuo superior es perpendicular al eje X de Fick (horizontal), y al ser esta posición funcional depresora pura, se deduce que en la mirada abajo y adentro, es donde este músculo ejerce su campo de acción. Es el lugar en el que la exploración tiene mayor importancia, y la dirección en donde se han de buscar sus alteraciones. Los trabajos más modernos realizados en fisiología de los movimientos oculares han aportado los datos siguientes:

a) Alfred Wilhelm Volkmann demostró la acción principal de los músculos en posición primaria de mirada, que va a persistir en las diferentes posiciones secundarias, debido a que cuando el ojo se moviliza, la línea de accióndel músculo se va desplazando de un borde muscular al otro, haciendo que el plano de acción se desplace poco en estos movimientos.

b) Los músculos oblicuos tienen efecto de torsión (el IV par es inciclo-rotador) en todas las posiciones de mirada.

c) El oblicuo superior es colaborador del recto inferior en la función de depresión cuando el ojo se encuentra en posición de aducción, aunque el recto inferior es el músculo depresor más importante en todas las posiciones de mirada.

d) La máxima acción abductora del oblicuo superior se efectúa a 30o, pero va disminuyendo conforme nos aproximamos a la posición primaria de mirada, desapareciendo en aducción. Es músculo más abductor que el oblicuo inferior, porque esta acción la mantiene en todas las posiciones secundarias laterales.

e) Por encima de la horizontal, los músculos oblicuos son abductores, en tanto que por debajo son aductores.

Desde el punto de vista clínico, el IV par al ser músculo depresor, su paresia o parálisis suele cursar con diplopía vertical en la mirada hacia abajo (al leer o bajar escaleras). Objetivamente el ojo puede encontrarse en hipertropía (especialmente en infra-aducción) por hiperacción de su antagonista homolateral, el oblicuo inferior. La posición donde hay que buscar la alteración del oblicuo superior es en la mirada abajo y adentro. Considerado que el oblicuo superior es, fundamentalmente, un músculo rotador del ojo y está demostrado serlo en todas las posiciones mirada, cualquier déficit en él va a producir normalmente tortícolis torsional (signo clínico patognomónico), con la “cabeza inclinada sobre el hombro opuesto al de la lesión”, o lo que es lo mismo, “sobre el hombro del ojo sano”. Todo debido a que la parálisis de IV par, que inerva al oblicuo superior, músculo inciclo-rotador, frena en el ojo correspondiente esta función muscular, y para compensar dicha acción, la cabeza tiene que realizar giro torsional en sentido de la acción del músculo paralizado. Cuando la parálisis del oblicuo superior se acompaña de hiperacción importante de su antagonista, el oblicuo inferior, que suele ocurrir al pasar cierto tiempo, la cabeza, además, se eleva con el fin de compensar la acción elevadora de este músculo. La desviación en posición primaria de mirada suele ser pequeña. A veces podemos ver ligera hipertropía del ojo enfermo por hiperacción del antagonista homolateral, el oblicuo inferior. Cuando la hipertropía es importante, la sospecha es de un problema antiguo en que a la contractura del oblicuo inferior homolateral se ha sumado la del recto superior de este mismo ojo. Es frecuente el síndrome en “V”, al no realizar por la parálisis la función abductora en la mirada hacia abajo. Esta alteración es menos frecuente en parálisis unilaterales del IV par que en las bilaterales, donde es casi constante.

La maniobra de Bielschowsky es muy interesante para el diagnóstico de la paresia del oblicuo mayor. La diplopía se estudia con el tests del cristal rojo, video-oculografía y test de Lancaster.

parálisis del VI par

El VI par craneal (motor ocular externo) inerva el recto lateral, cuya función horizontal y única es la abducción. La parálisis del VI par es la más frecuente de las parálisis oculomotoras. El paciente se queja de diplopía binocular horizontal, agravada en la mirada lateral, que se corresponde con la dirección de acción del músculo paralizado. 

Objetivamente se aprecia endotropía en posición primaria de mirada de grado variable. En casos de paresias muy discretas puede haber ortotropía de frente. El estudio de ducciones y versiones muestran “limitación de la abducción”, a veces con movimientos nistagmiformes, no pasando de la línea media cuando la parálisis es total. En cuadros paréticos ligeros, las ducciones pueden no objetivar deficiencia muscular alguna, precisando estudio de las versiones, al comprobar que en la posición diagnóstica la diplopía es más acusada. Aquí puede determinarse la desviación secundaria, llevándonos al diagnostico al ver mayor ángulo cuando fija el ojo paralítico que cuando fija el ojo sano. El enfermo suele presentar tortícolis, con cabeza girada horizontalmente hacia el lado del músculo deficiente. En una parálisis total con endotropía e imposibilidad de pasar el ojo de la línea media, si ocluimos el ojo sano, al fijar en monocular el ojo enfermo puede hacer tortícolis. Con esta maniobra de oclusión del ojo no paralítico, es frecuente ver, sobre todo al principio de la enfermedad, trastornos subjetivos de “falsa localización”,que clínicamente se conocen como past-pointing. Esto se debe a falta de acuerdo entre la información recibida y la inervación que el cerebro manda al músculo enfermo. La exploración se realiza haciendo estudio de orientación mediante el test de diplopía con cristal rojo, y continuamos valorando la cinética mediante video-oculografía. Otros procedimientos a utilizar son: el sinoptómetro y el test de Hess-Lancaster. El diagnóstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con los siguientes procesos: Endotropía con limitación de la abducción, Síndrome de Duane Tipo I, y Síndrome de Möbius.

parálisis doble de elevación

Sinónimo de “Síndrome de Parinaud”.

parálisis iatrogénicas

Parálisis producida por medicación. Diversos y muy variados medicamentos actuando a nivel central, periférico o incluso muscular, pueden ser responsables del desequilibrio de la motilidad ocular traducido en diplopía, alteraciones de la tonicidad ocular o trastornos de convergencia y de acomodación.

Así pueden citarse:

I.- Medicamentos que actúan sobre el Sistema Nervioso Central.

- Ansiolíticos: Benzodiacepinas.

- Antidepresivos: Doxepina.

- Antiepilépticos: Carbamazepina.

                        Phenitoina.

- Barbitúricos: Phenobarbital.

- Psicoestimulantes: Anfetaminas.

- Sedantes: Meprobamato.

                 Barbitúricos.

- Antipsicóticos: Fenotiazinas.

                        Lithium.

- Analgésicos: Morfina.

                     Pentazocina.

- Drogas de consumo: Cocaína.

                                Metadona.

                                Marihuana.

                                Alcohol.

                                Tabaco.

                                Haship.

II.- Medicamentos empleados en tratamiento cardio-vascular.

- Betabloqueantes.

- Aprindina.

- Mexiletina.

- Quinidina.

III.- Antibióticos, antivíricos y antimicóticos.

- Estreptomicina.

- Tetraciclina.

- Aminoglucósidos.

- Macrólidos.

parálisis internuclear

Sinónimo de “Oftalmoplejia internuclear”.

parálisis nuclear e infranuclear

Parálisis secundaria a afectación de los núcleos oculomotores situados en el tronco cerebral (III, IV y VI pares craneales, relacionados entre sí por la cintilla longitudinal posterior), o de las fibras nerviosas, que, teniendo origen en estos núcleos recorren su trayecto, primero dentro del encéfalo y, después, fuera del mismo hasta llegar a la órbita para inervar al músculo efector.

parálisis oculofacial congénita

Sinónimo de “Síndrome de Möbius”.

parálisis oculomotora

Parálisis que resulta de la alteración del sistema ejecutor del movimiento ocular. Es secundaria a lesión de la central inervacional de la motilidad ocular, o de su conducción nerviosa, que da lugar a interrupción del impulso efector que desde el generador llega a la placa neuromuscular de los músculos oculares. También puede ser debida a lesiones estructurales del propio músculo.

parálisis oculomotora cíclica
parálisis oculomotoras recidivantes dolorosas

Enfermedades que cursan con parálisis oculomotoras recidivantes. Por su mayor frecuencia podemos citar las siguientes:

  • Diabetes. Puede dar lugar a parálisis de los tres pares craneales, siendo en orden de frecuencia el III, el VI y más raramente el IV par. Pueden acompañarse de dolor. Por lo común su regresión es espontánea, si bien pueden darse recidivas.
  • Esclerosis múltiple. Puede ser responsable de parálisis aisladas del III y del VI par, pero no es lohabitual. Son más frecuentes otros desequilibrios oculomotores como el nistagmo pendular o la skew deviation, aunque la alteración más específica, que llega casi a ser patognomónica cuando es bilateral, corresponde a la oftalmoplejia internuclear. También se puede presentar de forma recidivante.
  • Migraña oftalmopléjica. Cursa con dolor de cabeza de gran intensidad, acompañado de paresia o parálisis de alguno de los pares craneales que comandan la musculatura ocular extrínseca, siendo más afectado el III par y con menos frecuencia el VI. La parálisis puede durar días. Es proceso recidivante. Se da con asiduidad en niños y suele haber componente hereditario.
  • Síndrome de Tolosa-Hunt. Es, también, una oftalmoplejia recidivante, unilateral, por lo común del III par craneal, con respeto de la motilidad intrínseca, y otras veces del VI, de aparición brusca, acompañándose de dolor intenso de cabeza o región periorbitaria de tipo jaquecoso. A diferencia de la migraña oftalmopléjica, es más frecuente en el adulto. Se acompaña de hipoestesia corneal y cutánea de la rama oftálmica del trigémino, y ligera exoftalmía. Puede encontrarse elevada la velocidad de sedimentación. La naturaleza del síndrome es debida a inflamación del seno cavernoso. Aunque espontáneamente regresa en unas semanas, responde bien al tratamiento con corticoides.
  • Otras entidades, como el síndrome de Fisher (oftalmoplejia, ataxia cerebelosa y arreflexia tendinosadifusa), polirradiculoneuritis crónicas recurrentes, y ciertos mucoceles de los senos etmoidales y esfenoidales, son susceptibles de cursar con parálisis oculomotoras recurrentes.
parálisis oculomotoras recurrentes

Ver “Parálisis oculomotoras recidivantes dolorosas”.

parálisis supranuclear

Parálisis que afecta a los dos ojos en alguna función sinérgica. Son “parálisis de los movimientos asociados” de los ojos, también denominadas “parálisis de función” o “parálisis de la mirada” en determinada dirección (lateral derecha o izquierda, elevación o descenso, convergencia o divergencia). A este grupo pertenecen las parálisis derivadas de la alteración de estructuras situadas entre la corteza cerebral y los núcleos oculomotores. Corresponden a procesos situados en el córtex, a nivel de las vías que descienden hacia las áreas coordinadoras de los movimientos conjugados de los ojos, la Formación Reticulada Paramediana de la Protuberancia (centro de la mirada horizontal), la Formación Reticulada Mesencefálica (FRM) (centro de la mirada vertical) y, también, a determinados centros responsables de los movimientos de vergencia, situados en el mesencéfalo, próximos al núcleo del III par, a lo que hay que añadir la cintilla longitudinal posterior (CLP) o fascículo longitudinal mediano (FLM), estructura que se extiende entre el tálamo y el bulbo, que, a su vez, pone en comunicación los núcleos oculomotores y vestibulares del tronco encefálico con los centros de la mirada conjugada.

parálisis supranuclear progresiva

Enfermedad degenerativa, de etiología desconocida, que afecta a diferentes núcleos del diencéfalo y mesencéfalo. 

Comienza en la sexta década de la vida, y el deterioro que provoca es progresivo. Clínicamente cursa como un síndrome parkinsoniano dopa-resistente con rigidez de la musculatura del cuello, disartria y deterioro intelectual. El signo oculomotor más característico es parálisis vertical de mirada hacia abajo, que impide al individuo leer y bajar escaleras. Durante bastante tiempo ésta es la única función alterada. Más adelante aparecen parálisis verticales de mirada hacia arriba, de convergencia y de lateralidad, terminando el proceso en parálisis supranuclear completa. La alteración del nistagmo optocinético es constante. Son frecuentes las blefaroconjuntivitis. A la facies acinética, propia de otros síndromes parkinsonianos, hay un dato muy característico a añadir, que es la retracción palpebral. 

La alteración oculomotora (parálisis) es síntoma importante para diferenciar la parálisis supranuclear progresiva de la enfermedad de Parkinson. Esta última puede mostrar alteraciones hipométricas de los movimientos oculares, pero muy rara vez presenta verdadera parálisis.

parálisis unilateral de la elevación

Descrita por Alfred Bielschowsky en 1932. Enfermedad congénita, de mecanismo etiopatogénico desconocido, se caracteriza por imposibilidad en elevar el ojo enfermo tanto en abducción como en aducción. Es parálisis supranuclear que puede llevar a confusión con la parálisis parcial del III par con afectación de los dos músculos elevadores del ojo (recto superior y oblicuo inferior), ambos inervados por el motor ocular común. En la parálisis unilateral de la elevación, a diferencia de la que existe en este tipo de parálisis parcial, no hay hipotropía en posición primaria de mirada, o suele ser discreta, y el signo de Bell es positivo, demostrando la integridad nuclear. Es precisamente este signo lo que le da carácter de supranuclear.

Puede haber tortícolis con cabeza desviada hacia atrás, permitiendo la binocularidad en la mirada hacia abajo. 

También, blefaroptosis del ojo patológico en posición primaria de mirada. Cuando fija este ojo enfermo, suele desaparecer la ptosis (demostrando que es pseudoptosis por la hipotropía), y el ojo fijador se eleva. El tortícolis compensador y la pseudoptosis del ojo patológico puede ser lo que más altere la estética.

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la miastenia gravis, miopatías (tiroidea e idiopáticas) y síndromes restrictivos. Con la miastenia y miopatías no es difícil en base a pruebas específicas, datos analíticos y resonancia nuclear magnética. El problema se complica con cuadros restrictivos en base a contracturas y alteraciones histológicas contraídas por la parálisis unilateral de la elevación, tratándose de enfermedad congénita, y habiendo transcurrido mucho tiempo de evolución.

Con frecuencia, no hay que hacer tratamiento alguno, dado que en posición primaria de mirada no suele haber desviación vertical. Podría plantearse exigencia estética si es muy acusada la blefaroptosis. El problema se complica si hay hipotropía marcada y tortícolis compensador acompañante. En el ojo hipotrópico es frecuente un recto inferior contracturado, que se detectará con el test de ducción. La intervención a realizar, en primera intención, es la retroinserción de 5,0 mm del recto inferior, sin sobrepasar esta cantidad para evitar blefaroptosis del párpado inferior, que resultaría muy antiestético. También puede combinarse con retroinserción del recto superior del ojo sano, que favorecería, en aplicación de la Ley de Hering, el envío de mayor impulso inervacional al recto superior del ojo enfermo en el intento de elevación. Esto mejoraría la hipotropía y la pseudoblefaroptosis del ojo enfermo, bien ostensible en posición primaria de mirada. En segunda instancia, si fuera necesario, se podría recurrir a hacer en el ojo enfermo transposición de los rectos horizontales a los extremos del recto superior, según técnica de Knapp (1969). La blefaroptosis se valora posteriormente a la intervención practicada sobre los músculos rectos.

paresia

Insuficiencia funcional parcial de un músculo (parálisis incompleta).

paroxismo

Máxima intensidad de un acceso, ataque o de los síntomas de una enfermedad. Exacerbación súbita. (León Cardenal, 1920).

paroxístico, ca

Relativo al paroxismo.

past-pointing

Falsa proyección espacial que se produce en el ojo enfermo de un estrabismo paralítico. Ocurre con frecuencia al comienzo del proceso. Si ocluimos el ojo normal para llevar a cabo la fijación por el ojo parético, el cerebro tiene que mandar mayor cantidad de potencia efectora nerviosa a este músculo. Esto equivoca a quien está acostumbrado al hecho de que a determinado impulso inervacional corresponde determinada posición de la fóvea para captar la imagen que se desea fijar. El paciente puede llevar a cabo la fijación por el ojo enfermo, aunque a costa de suplementar la inervación y, en consecuencia, el movimiento efectuado, pero el cálculo es erróneo señalando más allá del lugar oportuno. Más tarde, cuando el enfermo lleva algún tiempo experimentando y corrigiendo, desaparece esta falsa proyección.

penalización

Tratamiento curativo y profiláctico en la ambliopía funcional, cuyo fin está basado en disminuir la visión del ojo dominante por medios ópticos (lente defocalizada) o farmacológicos (ciclopléjico). Los primeros se denominan “penalización óptica” y los segundos “penalización farmacológica”.

penalización alternante

Descrita por Maurice Quéré. Penalización óptica que utiliza dos gafas de modo alterno. En cada una, en distinto lado (derecho e izquierdo) se hipercorrige el defecto con +3D. La indicación está en el paciente recuperado de ambliopía, o para evitar su aparición, anulando el inconveniente estético de la oclusión o de la laca aplicada sobre el cristal de la gafa.

penalización de cerca

Descrita por Pouliquen, utiliza:

  • Corrección exacta del ojo dominante manteniéndolo atropinizado.
  • Hipercorrección de +2D ó +3D en el ojo ambliope

De este modo, el ojo dominante será usado en visión lejana, en tanto el ojo ambliope lo hará en visión próxima, favorecido por la hipercorrección realizada. La indicación fue propuesta para vencer ambliopías profundas, que habían tenido mala respuesta al tratamiento oclusivo.

penalización de lejos

Descrita por Pfandl utiliza:

En este tipo de penalización se pretende que el ojo ambliope sea usado en visión lejana aunque el dominante lo sea en visión próxima. Este método es aplicable en ambliopías no importantes y, sobre todo, como forma de mantenimiento de la ambliopía recuperada.

penalización farmacológica

Ver “Penalización”.

penalización ligera

Descrita por Weiss utiliza:

  • Hipercorrección de +1,0D ó +1,5D del ojo dominante.
  • Corrección exacta del ojo dominado. 

Es tratamiento de mantenimiento de ambliopías superadas.

penalización óptica

Ver “Penalización”.

penalización selectiva

Descrita por Lavat utiliza:

  • Corrección exacta del ojo dominante y atropinización permanente.
  • Bifocal en el ojo dominado, con corrección exacta de lejos e hipercorrección de +2D en visión próxima.

Mediante este procedimiento el ojo dominante será utilizado de lejos y el dominado de cerca.

penalización total

Descrita por Berrondo utiliza:

  • Hipocorrección de -4D ó -5D y atropinización permanente del ojo dominante.
  • Corrección exacta del ojo ambliope.

Esta penalización trata de excluir de forma total el ojo dominante. Es mero sucedáneo de la oclusión directa.

pequeñas ondas cuadradas

Ondas cuyo trazado gráfico corresponde a un movimiento sacádico pequeño hacia un lado, de corta amplitud (<5º), que, tras breve pausa de 200 ms, los ojos vuelven a su posición inicial con otro movimiento igual al primero pero en sentido inverso. Pueden aparecer tras fijar determinado objeto o durante el movimiento de seguimiento. Este movimiento, que se repite, forma figuras con aspecto que recuerdan a las almenas. La etiología más común son: las enfermedades que afectan al cerebelo, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Huntington, lesiones hemisféricas focales y esquizofrenia. Frecuentes, así mismo, por falta de atención y en personas mayores.

percepción bi-ocular

Sinónimo de “Visión bi-ocular”.

percepción binocular

Sinónimo de “Visión binocular”.

percepción estereoscópica

Sinónimo de “Estereopsis”.

percepción simultánea

Estímulo, consecuencia de una imagen exterior, que incide al mismo tiempo sobre las dos retinas. Cuando el estímulo cae sobre ambas fóveas (puntos correspondientes en el individuo normal), la visión es única (haplopía). En caso de no coincidencia sobre puntos correspondientes, la consecuencia será diplopía o neutralización.

percepción visual

Procesamiento a nivel cerebral de la sensación visual recibida. La percepción visual es la suma de: sensación visual llegada al cerebro, elaboración de la misma por el intelecto y respuesta psíquica de este procesamiento.

perimetría

Exploración del campo visual periférico.

perímetro

Instrumento que se utiliza en la práctica de “Perimetría”.

perioptometría

Sinónimo de “Perimetría”.

periórbita

Estructura considerada como prolongación de la duramadre. De color blanco nacarado, se expande desde los agujeros posteriores de la órbita (agujero óptico, hendidura esfenoidal y hendidura esfeno-maxilar) hacia adelante constituyendo una membrana fibrosa delgada, formada por colágeno, que tapiza la cavidad ósea orbitaria. Delgada y transparente en su porción anterior, se hace gruesa y robusta en las inmediaciones del vértice orbitario. Es fácilmente despegable del hueso. Por su cara interna se continúa con el canal lacrimo-nasal. Por delante termina en el borde orbitario al que se adhiere y engrosa formando un anillo donde se fija el septum orbitario. La periórbita manda expansiones de tejido conjuntivo hacia algunos elementos intraorbitarios, en especial al tejido adiposo, separándolos en lóbulos, y a las vainas musculares, constituyendo un componente más del sistema fibroelástico suspensor del globo ocular.

periorbitario

Relativo a tejidos y estructuras que rodean la órbita.

perlático

Persona que padece “Perlesía”.

perlesía

Sinónimo de Parálisis. Este término está en desuso.

persistencia de la visión (Joseph Plateau)

Capacidad retino-cerebral en retener la última imagen que estimuló este complejo, haciendo que su percepción se mantenga aun cuando el estímulo haya desaparecido.

perspectiva

Ilusión visual percibida, que ayuda al individuo a determinar la situación y profundidad de los objetos en el espacio. 

Mediante esta fantasía, las líneas horizontales dan impresión de converger a lo lejos, efecto que hace sacar buen partido en la pintura. La Perspectiva lineal consiste en que si un objeto queda parcialmente oculto por otro indica que aquél se encuentra en posición más lejana. La Perspectiva aérea se expresa en sentido de que los objetos más lejanos son apreciados menos nítidamente que los próximos. La Perspectiva de movimiento consiste en la sensación de que los objetos situados más próximos se mueven con más rapidez que los lejanos. Los efectos de Perspectiva son pistas monoculares que ayudan al monoftalmo, o a la persona sin visión binocular, a tener un comportamiento social parecido al normal.

picómetro

Milésima parte del nanómetro o de la milimicra.

pistas monoculares del relieve

Sinónimo de “Factores monoculares del relieve”.

Pitágoras de Samos

Filósofo y Matemático  griego, nacido en la isla de Samos (582-507 a.C.) es considerado como el primer matemático puro. Fue discípulo de Ferécides de Siros, Tales de Mileto y Anaximandro de Mileto. Se estableció en Crotona donde fundó una secta filosófica y religiosa, la Hermandad Pitagórica, en la que se aceptaban hombres y mujeres. La filosofía de Pitágoras evolucionó en un doble aspecto: místico-religioso y matemático-científico. El eje del aspecto místico-religioso era la Transmigración de las Almas, reencarnándose de unos cuerpos a otros hasta su purificación final, tras la cual el alma regresaba a su cuerpo de origen. Con respecto al aspecto matemático-científico decía que los números eran el principio de todas las cosas. Además de sus investigaciones en Matemáticas, destacaron sus trabajos en Filosofía, Astronomía y Música.

  • Quinientos años antes de Cristo hablaba Pitágoras de “...el ojo palpando de alguna manera los objetos mediante una fuera invisible a modo de tentáculo”. Se adelantó 24 siglos a la teoría dinámica de Brucke

 

plano axil primario (Heinrich Ewald Hering, 1905)

Sinónimo de “plano de Listing”.

plano de acción muscular

Conformado por la línea de acción y el centro de rotación (punto nodal) del globo ocular. Contiene, pues, ambos elementos: línea de acción, línea de tracción o línea de fuerza del músculo y centro de rotación o punto nodal del globo ocular.

Sobre los ejes contenidos en el plano de acción muscular no puede rotar el músculo:

  • Músculos rectos horizontales. En posición primaria de mirada su plano de acción, que contiene el eje X de Fick (horizontal) y el eje Y de Fick (anteroposterior), imposibilita que estos músculos puedan hacer movimientos verticales y de torsión. Sin embargo, este plano forma ángulo de 90o con el eje Z de Fick (vertical), en torno al cual puede realizar los movimientos horizontales del ojo (abducción y aducción para el recto lateral y recto medio respectivamente).
  • Músculos rectos verticales. En posición primaria de mirada, a diferencia de lo que ocurre con los rectos horizontales, su plano de acción no presenta coincidencia con ninguno de los tres ejes principales. Con el eje X de Fick (horizontal) forma ángulo de 67o, con el eje Y de Fick (anteroposterior) de 23o, y este ángulo es mínimo con el eje Z de Fick (vertical). Por tanto, su acción es triple: la actividad muscular en esta posición será máxima en verticalidad, menor sobre torsión y mínima sobre el componente horizontal. Cuando nos vamos a posiciones secundarias horizontales, se puede comprobar que en abducción el plano de acción de los músculos rectos verticales va aumentando con respecto al eje X de Fick (horizontal) y disminuyendo con relación al eje Y de Fick (anteroposterior). O sea, irá aumentando la acción vertical y disminuyendo la torsional. Es de modo contrario en aducción, en la que el plano de acción muscular va a disminuir su valor angular con el eje X de Fick (horizontal), y lo va a aumentar con el eje Y de Fick (anteroposterior), por lo que disminuirá la labor muscular sobre verticalidad y aumentará sobre la función de torsión.
  • Músculos oblicuos. En posición primaria de mirada al igual que en los rectos verticales, su plano de acción muscular no es coincidente con ninguno de los ejes de Fick. Forma ángulo de 55o con el eje Y de Fick (anteroposterior), de 35o con el eje X de Fick y es mínimo con el eje Z de Fick (vertical). De esto se deduce su acción triple, siendo de mayor efectividad la torsional, menor la vertical, y minúscula la horizontal. En abducción aumenta el ángulo formado entre el plano de acción muscular y el eje Y de Fick (anteroposterior), pero disminuye el formado con el eje X de Fick (horizontal), por lo que será mayor la fuerza torsional (máxima a 37o) y disminuirá la vertical. Lo opuesto va a suceder en aducción, en la que va a empequeñecer el ángulo formado entre el plano muscular y el eje Y de Fick (anteroposterior), y va a aumentar el formado con el eje X de Fick (horizontal). En esta posición disminuirá la acción torsional y aumentará la vertical (máxima a 50o). En posición primaria de mirada, la actividad principal de los músculos oblicuos es torsional, siendo secundaria la vertical (elevación y descenso), y mínima la horizontal. En abducción la fundamental es torsional. En aducción es la vertical.
plano de fijación

Plano formado por los ejes visuales y la línea que une los centros de rotación de ambos ojos (línea de base).

plano de Listing

Plano frontal que, pasando por el centro de rotación del ojo, está determinado por los ejes X y Z de Fick. Es perpendicular al eje Y (anteroposterior). (Johann Benedick Listing, 1854).

plano del eje primario

Sinónimo de "plano de Listing".

plano ecuatorial del ojo

Plano frontal conteniendo el eje X de Fick (horizontal) y el eje Z de Fick (vertical).

plano horizontal del ojo

Plano horizontal conteniendo el eje X de Fick (horizontal) y el eje Y de Fick (sagital).

plano mediano

Sinónimo de “Plano vertical”.

plano vertical del ojo

Plano vertical conteniendo el eje Z de Fick (vertical) y el eje Y de Fick (sagital).

platicoria

Sinónimo de “midriasis”.

plegamiento muscular

Descrito por Wecker en 1883. Técnica quirúrgica de refuerzo muscular que consiste en acortar el músculo practicando un pliegue sobre el tendón o sobre la masa muscular, suturando este pliegue sobre sí mismo o, además, sobre la superficie escleral. Técnica similar en su efecto a la resección muscular aunque más conservadora al respetar la vascularización y ser reversible.

pleóptica

Métodos instrumentales de tratamiento dirigidos a curar la ambliopía funcional. (Alfred Bangerter, 1953)

pleoptoforo

Aparato ideado por Alfred Bangerter para tratamiento de ambliopía funcional con fijación excéntrica. No es utilizado en la actualidad.

plesiopia

Descrito por Eduard von Jaeger en 1861. Manifestación de espasmo acomodativo caracterizada por aumento pasajero de la refracción, que se observa especialmente tras esfuerzos prolongados o penosos de acomodación. En la exploración con midriáticos hay menos refringencia que en el examen optométrico subjetivo. Si el grado de espasmo no es muy elevado, se consideran como hecho fisiológico. Circunstancias como por ejemplo la edad, la profesión, los diferentes modos de aplicación de la visión etc. influyen sobre la producción del espasmo. (Carlo Reymond, 1888)

poder de resolución

Sinónimo de “mínimo separable”.

poder de vergencia

Se aplica a la vergencia fusional. Capacidad de fusión para compensar la diplopía provocada artificialmente por medio de prismas. Es el examen de las vergencias prismáticas. Busca estimular con prismas puntos no correspondientes, dando lugar a una diplopía que intenta compensar el acto reflejo de fusión para llevar las imágenes de puntos dispares a puntos correspondientes. La prueba constata el grado prismático a colocar ante los ojos para determinar el punto de ruptura de fusión. La amplitud de divergencia (vergencia fusional negativa) se determina poniendo prismas de base interna. La amplitud de convergencia (vergencia fusional positiva), con prismas de base externa. La base vertical determinará la amplitud vertical.

Cifras Normales

Punto de rotura en vergencia fusional negativa de lejos = 8 Dp

Punto de recuperación en vergencia fusional negativa de lejos = 6 Dp

Punto de rotura en vergencia fusional negativa de cerca = 12 Dp

Punto de recuperación en vergencia fusional negativa de cerca = 10 Dp

Punto de rotura en vergencia fusional positiva de lejos = 22 Dp

Punto de recuperación en vergencia fusional positiva de lejos = 18 Dp

Punto de rotura en vergencia fusional positiva de cerca = 35 Dp

Punto de recuperación en vergencia fusional positiva de cerca = 30 Dp

Valor de amplitud de fusión vertical = 3-6 Dp

polarizador

Material con transmitancia selectiva a una determinada dirección de oscilación del campo eléctrico de una onda electromagnética como la luz. Cuando un haz de luz no polarizada atraviesa dicho material, la luz saliente (transmitida) queda polarizada. Un filtro polarizador puede disminuir la intensidad luminosa de un haz de luz polarizado e incluso bloquear su paso. La magnitud de dicha reducción depende, en un filtro polarizador lineal, de la inclinación respectiva entre el plano de polarización del haz de luz y el plano polarizador del filtro según la Ley de Malus. (Wikipedia).

polea del oblicuo superior

Sinónimo de “tróclea”.

poleas musculares
poliopía

Estado de la visión en el cual un objeto es visto doble o múltiple (León Cardenal, 1920).

poliopía binocular

Poliopía percibida al mismo tiempo con los dos ojos.

poliopía monoftálmica

Poliopía de un solo ojo.

posición anatómica (Cords)
posición anatómica de reposo absoluto

Nombre dado por Alfred Bielschowsky (1931). Dirección adoptada por los ojos, de naturaleza puramente mecánica, en la que la musculatura “no está sometida a inervación alguna”. Es como si al aparato de la visión le hubieran seccionado los nervios que animan los músculos oculomotores emancipándole de toda influencia nerviosa. Se ve en el cadáver, y se da en el vivo cuando está en coma y bajo narcosis profunda. Esta posición depende solo de factores estructurales pasivos, vinculados, muy particularmente, a la anatomía de la órbita y a la elasticidad de las fuerzas no activas de su contenido, en especial al aparato suspensorio del globo ocular (grasa, fascias, ligamentos, músculos sin conexión inervacional, anomalías y deformaciones anatómicas). En esta posición la electromiografía anuncia “silencio eléctrico” (Breinin, 1958).

posición asociada (José Perea, 2006)

Situación posicional de funcionamiento binocular normal. Ambos ojos abiertos se encuentran mirando un objeto y ejecutando “fusión” o “asociación” de las imágenes obtenidas por el binóculo. En el individuo normal, en las heteroforias y en algunas microtropías, se ejerce el acto visual “fusionando”. El enfermo estrábico, por el contrario, se limita simplemente a “asociar” imágenes, por lo común en correspondencia retiniana anómala. Desde esta posición hay que partir para diagnosticar la heterotropía.

posición atónica (Cogan)
posición de equilibrio (Edmond Landolt 1916)

Sinónimo de “Posición de reposo sin fijación”.

posición de equilibrio anatómico (Charles Hansen Grut, 1890)
posición de equilibrio funcional (Charles Hansen Grut, 1890)

Sinónimo de “posición de reposo sin fijación”.

posición de fijación próxima

Situación posicional en la que participan todas las vergencias: tónica, proximal, acomodativa y fusional.

posición de Prentice

Aquella en la que el rayo incidente es perpendicular a la primera superficie de la lente prismática. El rayo incidente y la normal a esta cara forman un ángulo de 0o.

posición de reposo absoluto (Alfred Bielschowsky 1931)
posición de reposo relativo (Alfred Bielschowsky 1931)

Sinónimo de “Posición de reposo sin fijación”.

posición de reposo sin fijación (Annette Spielmann, 1989)

Se aplica a la mantenida por el individuo vivo en estado de consciencia, interviniendo en ella sólo el “tono muscular”, sin que actúe el estímulo de fijación retiniana ni la acomodación. En sentido estricto, no hay “reposo inervacional”, puesto que existe “tono muscular” con capacidad, mediante contracción de los rectos medios, para dominar el estado de divergencia de la posición de reposo anatómico absoluto.Se explora mediante video-oculografía (Perea), pantallas translúcidas (Spielmann) y fotografía en obscuridad (Weiss)

posición de vigilia (Félix Terrien 1928)

Sinónimo de “Posición de reposo sin fijación”.

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