parálisis del III par

El III par craneal (nervio motor ocular común) tiene a su cargo la inervación de toda la musculatura existente en la órbita, exceptuando los músculos recto lateral inervado por el VI, y el oblicuo superior que lo es por el IV. Así, de los seis músculos encargados del movimiento del ojo, el III par inerva a cuatro de ellos: recto superior, recto inferior, recto medio y oblicuo inferior. Y además, imprime movimiento al músculo elevador del párpado y a la musculatura intrínseca del ojo (músculo ciliar y constrictor de la pupila). Podemos descubrir parálisis completa del III par, con total participación de la musculatura extrínseca e intrínseca inervada por él, o parálisis parcial con la gran variabilidad de cuadros a que puede dar lugar. Afortunadamente el nervio motor ocular común es el menos vulnerable de los pares craneales que condicionan la motilidad ocular.

La parálisis completa del III par es bastante frecuente. Su diagnóstico no suele ofrecer dudas. El paciente presenta ptosis palpebral, por afectación del elevador del párpado, y el ojo en divergencia por parálisis del recto medio. Es frecuente que no aqueje diplopía por la protección que aporta la caída del párpado. El estudio de las ducciones aporta imposibilidad funcional al realizar aducción, elevación y depresión. En parálisis del III par podemos apreciar midriasis con arreflexia pupilar y parálisis de acomodación. En parálisis parcial del III par, cuadro incompleto, se afecta solo algún músculo de los varios que inerva. Es mucho más frecuente que la total. Estas parálisis incompletas no suelen presentar oftalmoplejia interna. El ptosis, si existe, suele ser muy discreto. Por lo demás, cualquier combinación es posible. Se puede ver paralizado cada músculo aisladamente; o, por alteración de la rama superior del III par que inerva el elevador del párpado y el recto superior; o, la de la rama inferior del III par, que inerva por su rama interna al recto inferior y al oblicuo inferior y, por su rama externa al recto medio. También podemos encontrar de forma aislada parálisis de la motilidad intrínseca, e, incluso, solo parálisis del esfínter de la pupila con respeto de la acomodación, y, sin olvidar la parálisis aislada del elevador del párpado superior.

Las formas clínicas más frecuentes son:

• Parálisis total del III par con alteración pupilar asociada.
• Parálisis total del III par sin alteración pupilar asociada.
• Parálisis parcial del III par, encontrándose parálisis aisladas de cada uno de los músculos inervados por él.
• Parálisis de la rama inferior del III par, que cursa con exotropía por parálisis del recto medio, hipertropía por parálisis del recto inferior, inciclotropía por parálisis del oblicuo inferior, y midriasis paralítica por alteración de la rama que se dirige al ganglio ciliar.
• Parálisis de la rama superior del III par, que va a producir parálisis del recto superior y blefaroptosis.
• Parálisis de los dos elevadores de un ojo. Se trata de parálisis del III par en la que se encuentran involucrados el recto superior y el oblicuo inferior de un ojo. Clínicamente se manifiesta como hipotropía, con imposibilidad de elevar el ojo tanto en abducción como en aducción. Hay que hacer diagnóstico diferencial con la parálisis unilateral de la elevación, enfermedad en la que no hay hipotropía en posición primaria de mirada y el signo de Bell es positivo.
• Parálisis aislada de la motilidad intrínseca.
• Parálisis bilateral del III par (muy rara).
• Oftalmoplejia total. A la parálisis del III par, se le suman las del IV y del VI.
• Síndrome de Axenfeld y Schurenberg. Esta rara enfermedad, de comienzo muy precoz y de etiopatogenia desconocida, cursa de forma muy singular. Casi siempre se observa sobre un ojo ambliope. De manera muy regular y hasta rítmica, sobreviene la parálisis total del III par, seguida de una fase espasmódica en la que aparece la contracción de los músculos que, previamente, habían estado paralizados, y todo ello de modo indefinido durante toda la vida. 
• Parálisis recidivante del III par. Se da particularmente en niños durante los diez primeros años de vida. Suele haber componente hereditario. Con frecuencia va precedida de aura, comenzando la crisis con cefalea de intensidad variable y a veces con vómitos, para a continuación desencadenarse la crisis paralítica del III par, cuya duración puede ser de días o, incluso, semanas.
• Vértigo paralizador (Gerlier). Sobreviene en forma de crisis. Duran alrededor de quince minutos, con conducta recidivante. En esta rara enfermedad se asocia un síndrome vertiginoso a la parálisis total o disociada del III par.