parálisis unilateral de la elevación

Descrita por Alfred Bielschowsky en 1932. Enfermedad congénita, de mecanismo etiopatogénico desconocido, se caracteriza por imposibilidad en elevar el ojo enfermo tanto en abducción como en aducción. Es parálisis supranuclear que puede llevar a confusión con la parálisis parcial del III par con afectación de los dos músculos elevadores del ojo (recto superior y oblicuo inferior), ambos inervados por el motor ocular común. En la parálisis unilateral de la elevación, a diferencia de la que existe en este tipo de parálisis parcial, no hay hipotropía en posición primaria de mirada, o suele ser discreta, y el signo de Bell es positivo, demostrando la integridad nuclear. Es precisamente este signo lo que le da carácter de supranuclear.

Puede haber tortícolis con cabeza desviada hacia atrás, permitiendo la binocularidad en la mirada hacia abajo. 

También, blefaroptosis del ojo patológico en posición primaria de mirada. Cuando fija este ojo enfermo, suele desaparecer la ptosis (demostrando que es pseudoptosis por la hipotropía), y el ojo fijador se eleva. El tortícolis compensador y la pseudoptosis del ojo patológico puede ser lo que más altere la estética.

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la miastenia gravis, miopatías (tiroidea e idiopáticas) y síndromes restrictivos. Con la miastenia y miopatías no es difícil en base a pruebas específicas, datos analíticos y resonancia nuclear magnética. El problema se complica con cuadros restrictivos en base a contracturas y alteraciones histológicas contraídas por la parálisis unilateral de la elevación, tratándose de enfermedad congénita, y habiendo transcurrido mucho tiempo de evolución.

Con frecuencia, no hay que hacer tratamiento alguno, dado que en posición primaria de mirada no suele haber desviación vertical. Podría plantearse exigencia estética si es muy acusada la blefaroptosis. El problema se complica si hay hipotropía marcada y tortícolis compensador acompañante. En el ojo hipotrópico es frecuente un recto inferior contracturado, que se detectará con el test de ducción. La intervención a realizar, en primera intención, es la retroinserción de 5,0 mm del recto inferior, sin sobrepasar esta cantidad para evitar blefaroptosis del párpado inferior, que resultaría muy antiestético. También puede combinarse con retroinserción del recto superior del ojo sano, que favorecería, en aplicación de la Ley de Hering, el envío de mayor impulso inervacional al recto superior del ojo enfermo en el intento de elevación. Esto mejoraría la hipotropía y la pseudoblefaroptosis del ojo enfermo, bien ostensible en posición primaria de mirada. En segunda instancia, si fuera necesario, se podría recurrir a hacer en el ojo enfermo transposición de los rectos horizontales a los extremos del recto superior, según técnica de Knapp (1969). La blefaroptosis se valora posteriormente a la intervención practicada sobre los músculos rectos.